Das bürgerliche Gesetzbuch (BGB) legt dem Arzt die unbedingte Verpflichtung auf, Anamnese und Diagnose, durchgeführte Untersuchungen inkl. deren Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkung, Eingriffe und deren Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen in eine Patientendokumentation (Patientenakte) aufzunehmen. Darüber hinaus sollen sämtliche Arztbriefe und Verordnungen in die Patientenakte aufgenommen werden. Ärzte sind ferner verpflichtet, die Dokumentationen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang vorzunehmen. Das bedeutet, dass die Dokumentation grundsätzlich unmittelbar nach Abschluss der Behandlung zu erfolgen hat.
Nur im Ausnahmefall kann bei einer einfachen Behandlung eine Dokumentation aus dem Gedächtnis im Nachhinein erstellt werden. Besonders ist darauf zu achten, dass so rechtzeitig dokumentiert wird, dass die Weiterbehandlung des Patienten nahtlos erfolgen kann. So kann ein Zeitraum zwischen Behandlung und Dokumentation von mehreren Tagen bereits bedenklich sein. Wird eine Dokumentation im Nachhinein, mithin erst Wochen oder gar Monate später vorgenommen, muss dies entsprechend in der Behandlungsdokumentation vermerkt sein.
Die Dokumentation muss in erster Linie die ordnungsgemäße (Weiter-)Behandlung des Patienten sichern. Des Weiteren dient sie der transparenten Aufklärung des Patienten. Vor diesem Hintergrund sind alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Sachverhalte in einer (für einen Mediziner, nicht unbedingt Laien) verständlicher Form zu verfassen. Es können dabei auch geläufige medizinische Abkürzungen verwendet werden, solange diese verständlich sind. Nicht ausreichend ist hingegen eine rein stenografische Dokumentation. Rein medizinische Selbstverständlichkeiten muss der Arzt jedoch nicht zwingend aufführen.
Die Dokumentation muss insgesamt leserlich und nachvollziehbar sein. Der Arzt kann die Patientenakte in Papierform oder auch in elektronischer Form anlegen. Berichtigung und Änderung von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn daneben der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Es muss ferner erkennbar sein, wann der Arzt etwaige Änderungen vorgenommen hat. Dies gilt insbesondere für elektronisch geführte Patientenakten. Der Arzt darf lediglich eine fälschungssichere Software einsetzen, die Änderungen speichert und ursprüngliche Eintragungen beibehält. Es darf mithin keine Software verwendet werden, welche die ursprünglichen Eintragungen verschweigt.
Darüber hinaus muss der Arzt auf besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen achten, um die Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung von Patientendaten zu verhindern. Der Behandler muss die Behandlungsdokumentation speziell sichern, etwa durch ein Passwort um den Zugang auf berechtigte Ärzte und deren Mitarbeiter zu beschränken. Die nicht ärztlich Beschäftigten muss er zu Verschwiegenheit verpflichten. Selbstverständlich kann die Behandlungsdokumentation auch händisch geführt werden. Unabhängig von der Form der Aktenführung hat der Behandler die Behandlungsdokumentation nach Abschluss der Behandlung für die Dauer von zehn Jahren aufzubewahren.
Dem Patienten ist ferner auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientendokumentation zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. Der Europäische Gerichtshof hat zudem entschieden, dass für die erste Kopie der Patientenakte einem Patienten keine Kostenrechnung gestellt werden darf. Der Patient muss auch nicht begründen, warum er diese Kopie haben möchte. Hintergrund ist, dass es sich bei Patientendokumentationen um persönliche Daten handelt, deren Aushändigung kostenlos zu erfolgen hat. Entsprechender Anspruch auf Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentation ist grundsätzlich vor den Zivilgerichten einklagbar. Der Patient kann auch verlangen, dass sie ihm die Akte in elektronischer Form zur Verfügung gestellt wird. Dieselben Rechte haben im Übrigen die Erben im Falle des Todes des Patienten.
Rechtsanwältin
Dipl.-Juristin
Fachanwältin für Medizinrecht
